Conforme determina a Constituição Federal de 1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado. Contudo, muitas vezes, no momento em que o usuário mais precisa, o consumidor encontra dificuldade em usar o serviço. A fim de evitar isso, é importante saber quais os direitos que o paciente deve exigir, prazos e coberturas para a realização de exames, tratamentos e internações. O Núcleo Especializado de Defesa do Consumidor (Nudecon) e o Núcleo Especializado de Defesa da Saúde (Nusa), da Defensoria Pública do Estado do Tocantins (DPE-TO), apresentam algumas orientações importantes sobre direitos básicos, envolvendo a relação com as operadoras de planos de saúde.

Os prazos de carência devem estar previstos em contrato e pedem muita atenção. Conforme o Nudecon, o plano só é obrigado a oferecer as consultas, exames e tratamentos previstos no contrato. O mínimo que precisa ser oferecido pelo plano no contrato é estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).

Caso o consumidor não consiga ser atendido dentro dos prazos máximos estabelecidos, ele deve entrar em contato com a operadora do plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado, solicitar o número de protocolo deste contato com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato e, se a operadora do plano não garantir o atendimento no prazo estabelecido, será necessário fazer a denúncia à ANS. “É importante ter em mãos o número e a data do protocolo com a operadora”, complementou o defensor público Daniel Gezoni, coordenador do Nudecon.

Prazos

É necessária a espera de 24 horas para casos de urgências (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou leões irreparáveis); o prazo de 300 dias é estipulado para partos, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional; e o tempo de 180 dias nas demais situações.

Após o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos -, sendo de sete dias úteis para consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia), 14 dias para consultas nas demais especialidades e 21 dias para internação eletiva, dentre outros prazos.

Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada e custear o atendimento. Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo, se necessário.

Atendimento

Ainda de acordo com os Núcleos, há diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento. Na garantia de acesso à cobertura assistencial, a operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura mínima obrigatória, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica de seu plano de saúde.

Nas situações onde a operadora deve garantir o transporte, de acordo com o que determina a ANS, caso não haja disponibilidade de prestador no município de demanda e nem nos municípios limítrofes, a operadora do plano deverá garantir o transporte de seus beneficiários a prestadores de serviços habilitados para o atendimento demandado, assim como seu retorno ao município da demanda pelo atendimento.

Sobre a limitação de cobertura, além de garantir a internação hospitalar sem a limitação de dias, mesmo em UTI, a empresa deve assegurar a cobertura dos honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença, fornecimento de medicamentos, anestésicos e demais apetrechos médicos, assim como a cobertura de taxas e materiais utilizados, e remoção do paciente para outro hospital (quando necessário), dentro de limites estabelecidos no contrato e no País.

Caso a operadora não garanta o atendimento ou o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do serviço, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contados da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Se o contrato tiver opção de acesso à livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

Conheça seus direitos

- Verifique se a operadora tem registro na ANS ou se a mesma tem problemas administrativos e/ou financeiros;

- Leia o contrato antes de assinar, exija uma cópia da lista atualizada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios;

- Contrate um plano que seja adequado às suas necessidades e às de sua família;

- Considere a cobertura assistencial, a abrangência geográfica, verifique os prazos de carência, compare preços e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles são feitos por faixa etária  e  leve em conta que os serviços oferecidos estão ligados ao plano contratado: referencial, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia;